日本登山医学会
　Diploma in Mountain Medicine エントリー



下記フォームよりお申し込みください。
こちらにご記入頂いた個人情報は、講習会の管理運営目的にのみ使用します。
また、法律に基づいた警察等の行政機関や司法機関からの要請があった場合を除き、あらかじめご本人の同意を得ることなく、第三者に提供致しません。

※ご注意※　ご登録のEメールに迷惑メール対策をされている方は、"info1ATjsmmed1.org" からのメールを受け取れるように、事前に設定を変更しておいてください。（ATをアットマークに置き換えてください）

 ※全項目に記入が必要です。
氏　　名  
氏名カナ  
性　　別 男性　　 女性　　 選択なし
生年月日 年  月  日 (半角数字)
職　　種
注)選択肢にない職種の方はエントリーできません。
("最新のDiMM募集要項(pdf)"をご参照ください。)
Eメール
@
確認のため同じメールアドレスを２回入力してください(半角)。
２行目は「＠」の前後に分けて入力してください。
住　　所 〒 -
郵便番号(半角数字)を入力すると住所候補が表示されます
都道府県　
市区町村・番地 (全角)
マンション名等(省略可)
電話番号 自宅： － －
職場： － －
携帯： － －
※お持ちでない場合は、確認の為、各欄に0を入力してください (半角数字)。
登山医学会
会員番号		 ※会員番号が発行されてからDiMMエントリーしてください。
(半角数字)
医師／看護師
免許発行日		 年  月  日 (半角数字)
医師登録番号／
看護師免許番号		 (半角数字)
専門領域
希望するコース

各クラスタ申込時に再度
確認する場合があります。
以下の各々の『登山経験』欄には、次の例のように日付と内容を具体的に記入してください(共通）。
記入例）
　2023年3月　谷川岳一の倉沢滝沢第三スラブ
　2023年11月　南アルプス甲斐駒ヶ岳黄蓮谷右俣
海外登山経験
無雪期縦走経験
無雪期登攀経験
沢登り経験
積雪期縦走経験
冬期登攀・
アイスクライミング経験
山スキー・
ボード経験
公式の山岳ガイド・
指導員資格
公式の山岳研修
受講記録および
受講年月日
所属山岳会
救命救急講習
受講経験
当コース受講の理由を記述して下さい。またそれによりどのような貢献が出来ますか。


自分の国内外の登山経験と自身の役割および特別な登山医学計画、登山医学講習などを含め記述をお願いします。


→　　 ←


日本登山医学会のトップページへ移る     日本登山医学会専門医制度DiMM制度トップページへ移る

Last Update:2024/04/01

since 2015-05-26 / Copyright 2009 JSMM. All Rights Reserved.
日本登山医学会事務局　〒101-0034　東京都千代田区神田東紺屋町36　サンハイツ神田北村ビル507号室　日本登山医学会
<入退会/住所変更/会費納入/学会業務に関してのお問合せ>TEL 075-451-4844(土倉事務所内) FAX 03-6868-6484 bureau1@jsmmed.org